Rätselhafter Fall des Monats: Inappetenz und Bewusstseinstrübung bei einem Pony

(27.12.2019) Im Fall des Monats Dezember stellt Laboklin eine 10jährige Ponystute mit Inappetenz, Tachykardie und einem reduziertem Kotabsatz seit 12 Stunden vor.

Maciej Guzera DVM PhD DipECVCP MRCVS

SIGNALEMENT UND ANAMNESE

Eine 10jährige Ponystute wurde aufgrund von Inappetenz, Tachykardie und einem reduziertem Kotabsatz seit 12 Stunden vorgestellt.

Der überweisende Tierarzt hatte die Stute zuvor mit Butylscopalamin, Metamizol und Flunixin behandelt, was jedoch zu keiner klinischen Besserung führte.

KLINISCHE UNTERSUCHUNG

In der klinischen Untersuchung zeigte sich die Stute mit Bewusstseinstrübung aber ansprechbar und zeigte ein geringes Interesse am Grasen.

Die Rektaltemperatur betrug 37°C. Sie war tachykard (80 /min) und hatte reduzierte Darmgeräusche. Der Body Condition Score betrug 9/9. Die Maulhöhlenuntersuchung ergab keine Zahnveränderungen und der Rektalbefund war unauffällig.

WEITERFÜHRENDE UNTERSUCHUNGEN

Klinische Chemie

Die Ergebnisse der klinischen Chemie sind in Tabelle 1 aufgeführt.


Tabelle 1. Ergebnisse der klinischen Chemie. Die fettgedruckten Ergebnisse waren außerhalb des pferdespezifischen Referenzbereichs.

Urinuntersuchung

Im Urin-Teststreifen fanden sich Spuren von Glukose und 4+ Erythrozyten/Hämoglobin.

Hämatologie

Im Blutbild fand sich lediglich eine geringgradige Erhöhung des Hämatokrits (0,51 L/L, Referenzbereich: 0,30 – 0,50 L/L). Die übrigen hämatologischen Parameter sowie das Plasmaprotein und Fibrinogen waren jeweils innerhalb der Referenzbereiche.

Bildgebende Verfahren

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab eine vergrößerte Leber mit erhöhter Echogenität und abgerundeten Rändern (Abb. 1). Für eine Kolik ergaben sich keine Hinweise, weshalb dies als Ursache ausgeschlossen wurde.


Abb. 1. Abdominaler Ultraschall der vergrößerten Leber mit abgerundeten Leberrändern.

  • Was ist Ihre Interpretation der labordiagnostischen Befunde?
  • Welche weiteren Tests würden Sie zur Abklärung durchführen?


INTERPRETATION DER ERGEBNISSE

Klinische Chemie

Die mittel- bis hochgradige Erhöhung der Triglyzeride spiegelt vermutlich eine primäre oder sekundäre Hyperlipämie wider. Die equine Hyperlipämie entsteht durch einen negativen Energiestatus, im vorliegenden Fall vermutlich entweder durch die Anorexie, Adipositas oder Hepatopathie.

Andere Gründe für sekundäre Hyperlipämie waren entweder unwahrscheinlich (Stress, Neoplasie, Gastrointestinale Erkrankungen, PPID) oder wurden ausgeschlossen (Laminitis, Nierenversagen, Zahnerkrankungen, Endotoxämie).

Die CK war hochgradig erhöht was auf eine Schädigung von Muskelzellen hinweist (vermutlich Skelettmuskeln, aber auch Herzmuskeln). Dies kann sekundär zu einer Lipidakkumulation, intramuskulären Injektionen oder Hypoxie aufgetreten sein.

Diätetische Ursachen, Intoxikation, Trauma, Rhabdomyolyse, Entzündung und Infektionserkrankungen erschienen aufgrund des klinischen Bildes unwahrscheinlich als Gründe für die CK Erhöhung.

Die mittelgradige Erhöhung der AST kann sowohl auf eine Schädigung von Muskel- (Erhöhung der CK) als auch von Leberzellen (Erhöhung der GGT) hindeuten.

Die GGT war hochgradig erhöht was sowohl mit einer hepatobiliäre (Cholestase, Gallengangs-Hyperplasie) als auch mit einer Lebererkrankung vereinbar ist, vermutlich im Zusammenhang mit der/einer hepatischen Lipidose.

Andere Erkrankungen wie Cholangiohepatitis und Leberegel sind ebenfalls mögliche Differentialdiagnosen. Eine akute Leberzellnekrose erschien dagegen unwahrscheinlich da die GLDH im Referenzbereich war. Auch ergaben sich aus der Anamnese keine Hinweise auf eine Intoxikation.

Das Vorliegen einer Cholestase war mit den erhöhten Gallensäuren und Bilirubin vereinbar. Eine Erhöhung beider Parameter aufgrund der Leberdysfunktion / Hepatopathie ist ebenfalls denkbar und die Hyperbilirubinämie kann darüber hinaus ebenfalls sekundär zu der Anorexie vorliegen; hämolytischen Prozesse und Sepsis wurden ausgeschlossen.

Des Weiteren fand sich eine geringgradige Hyperglykämie, welche Stress-assoziiert oder durch Aufregung oder eine Insulinresistenz aufgrund der Adipositas (z.B. equines metabolisches Syndrom) entstanden sein kann. Eine postprandiale Erhöhung erschien als Ursache deutlich weniger wahrscheinlich.

Eine sekundäre Hyperglykämie durch eine PPID wäre möglich, allerdings fanden sich klinisch keine Hinweise auf diese Erkrankung. Ein Diabetes mellitus wurde aufgrund der Höhe der Glukosekonzentration als Ursache ausgeschlossen.

Urinuntersuchung

Die Spuren von Glukose im Teststreifen sind vermutlich ein Ergebnis des erhöhten Blutglukosespiegels. Für die hohe Konzentration von Erythrozyten/Hämoglobin kommen eine Myoglobinurie (erhöhte CK) sowie eine Entzündung/Infektion, Blutung oder Trauma der Nieren resp. des Urogenitaltrakts (weniger wahrscheinlich durch das Fehlen einer entsprechenden Klinik) differentialdiagnostisch in Frage. Eine Sedimentuntersuchung wurde nicht durchgeführt.

Hämatologie

Obwohl das Plasmaprotein nicht erhöht war, wurde eine Dehydratation als wahrscheinlichste Ursache für die Erythrozytose angenommen. Eine Erhöhung durch eine Milzkontraktion aufgrund von Aufregung/Schmerzen war ebenfalls eine mögliche Erklärung.

Dagegen erscheinen eine kardiovaskuläre Erkrankung oder ein endotoxämischer Schock durch die fehlende Klinik unwahrscheinlich. Andere, seltenere Ursachen für Erythrozytose (z.B. Erythropoetin-produzierender Tumor, primäre Erythozytose/Polyzytämia vera) wurden aufgrund der geringgradigen Veränderung ausgeschlossen.

Eine hochgradige Entzündungsreaktion/akute Entzündung erschien durch die überwiegend unauffälligen hämatologischen Befunde und die normale Fibrinogenkonzentration unwahrscheinlich.

WEITERFÜHRENDE UNTERSUCHUNGEN

Kotuntersuchung

In der Kotuntersuchung fanden sich keine Wurmeier, weshalb eine parasitäre Erkrankung ausgeschlossen wurde.

Leberbiopsie und Histologie

Es wurde eine Leberbiopsie entnommen und in der pathohistologischen Untersuchung fanden sich eine geringgradige, hepatozelluläre Steatose, mittel- bis hochgradige chronische Leberzellschwellung (Glykogenakkumulation), mittelgradige lymphozytäre Entzündung und mittelgradige portale/portoportale brückenbildende Fibrose (Abb.2a-d).


Abb. 2a. Histologie der Leber mit portaler/portoportaler Brückenbildung, Fibrose und lymphozytärer Entzündung (H&E Färbung, 10x Objektiv).


Abb. 2b. Histologie der Leber mit portaler/portoportaler brückenbildender Fibrose (Siriusrot Färbung, 10x Objektiv).


Abb. 2c. Histologie der Leber mit portaler/portoportaler Brückenbildung, Fibrose und lymphozytärer Entzündung (Siriusrot Färbung, 40x Objektiv).


Abb. 2d. Histologie der Leber. Die Leberzellen zeigen eine deutliche intrazytoplasmatische Anreicherung von PAS (periodic acid–Schiff) positivem Material (vermutlich Glykogen) (H&E Färbung, 40x Objektiv).

Sonstiges

Eine Nasen-Schlund-Sondenuntersuchung ergab keinen Reflux und in der Abdominozenthese wurde keine peritoneale Flüssigkeit gewonnen.

Die Troponin I Konzentration, zum Ausschluss eines Herzmuskelschadens, wurde nicht gemessen.

Untersuchungen auf ein metabolisches Syndrom oder PPID, welche eine Hyperlipämie bedingen könnten, wurden ebenfalls nicht durchgeführt da klinisch kein Verdacht auf diese Erkrankungen vorlag.

Hierfür müssten die Insulinkonzentration im peripheren Blut gemessen sowie ein α-Glukose Toleranztest zur Abklärung eines metabolischen Syndroms durchgeführt werden. Für den Ausschluss eines PPID, wäre die ACTH Bestimmung und ein Dexamethason-Suppressionstest angeraten.

Die Untersuchung eines Urinsediments und einer Urinkultur zur Abklärung der Ursache der Erythrozyten/Hämaoglobin-Reaktion im Teststreifen, wurde ebenfalls nicht durchgeführt.

DIAGNOSE: HYPERLIPÄMIE, CHRONISCHE HEPATOPATHIE MIT CHOLESTASE, LEWBERDYSFUNKTION UND GERINGGRADIGER HEPATISCHER LIPISOSE

BEHANDLUNG UND VERLAUF

Während des stationären Aufenthalts wurde die Stute mit glukosehaltiger Infusion und Protamin-Zink-Insulin behandelt. Sie sprach gut auf die Behandlung an und zeigte nach kurzer Zeit ein normales Bewusstsein und ungestörte Futteraufnahme und Kotabsatz.

Die Triglyzeride, Bilirubin, Gallensäuren und CK normalisierten sich während der stationären Behandlung. GGT, AST und Glukose fielen ab, blieben aber insgesamt erhöht.

Die Tachykardie (60/Min) blieb, trotz der deutlichen klinischen Besserung, ebenfalls bestehen. In einer Echokardiographie fand sich ein normaler Sinusrhytmus. Nach zehn Tagen wurde die Stute entlassen.

Das weitere Behandlungsprotokoll umfasste die Fütterung von nassem Heu (getränkt mit Mineralien, Vitaminen und Mariendiestel) zur Gewichtskontrolle. Eine Kontrolle der Leberwerte nach 4 Wochen wurde empfohlen.

DISKUSSION

Die Hyperlipämie ist ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand bei Ponys, Miniaturpferden und Eseln, die nur selten Standard-Pferde betrifft. Die Erkrankung ist durch eine hochgradige Erhöhung der Triglyzeride charakterisiert.

Sie kann primär auftreten oder sekundär zu verschiedenen physiologischen und pathologischen Prozessen, die mit einer negativen Energiebilanz und dadurch veränderten Lipidstoffwechsel einhergehen, entstehen.

Die häufigsten Ursachen/prädisponierenden Faktoren sind Anorexie, Adipositas, Trächtigkeit, Laktation, Nierenerkrankungen, Endotoxämie, Stress, PPID, Laminitis, Gastrointestinale Erkrankungen, Hepatopathien, Zahnerkrankungen, Neoplasien oder Operationen.

Die Pathogenese umfasst die Mobilisation von Fettsäuren aus Triglyzeriden im Fettgewebe, in der Regel aufgrund einer Hypoglykämie. Dabei schreitet der Abbau der Fettsäuren selbst bei gedecktem Energiebedarf weiter fort.

Die Fettsäuren werden von den peripheren Geweben nicht verwendet weshalb sie von der Leber aufgenommen werden, dort jedoch nur zu einem Teil für die Energiegewinnung genutzt oder in Ketonkörper umgewandelt werden können.

Der Großteil wird in der Leber zu Triglyzeride reverestert und entweder dort gespeichert oder als Triglyzerid-reiche Lipoproteine (z.B. VLDL) in die Zirkulation entlassen. Eine hochgradige Hyperlipämie führt zu einer hepatischen Lipidose und sekundärer hepatozellulären Schädigung/Dysfunktion.

Die Lipidablagerung kann auch in den Nieren und anderen Organen auftreten was in der Folge zu einem renalen oder einem Multiorganversagen führen kann.

Im vorliegenden Fall konnte keine Ursache für die Erkrankung gefunden werden. Ponys sind durch eine angeborene Insulinrestistenz empfänglicher für diesen Erkrankungskomplex, Adipositas sowie das Geschlecht sind weitere auslösende/prädisponierende Faktoren.

Die Hepatopathie im vorliegenden Fall war vermutlich bereits eine vorliegende Erkrankung. Die Behandlung umfasst in der Regel eine Infusionstherapie (mit/ohne Insulin), diätetische Maßnahmen und eine Behebung der zugrunde liegenden Erkrankung. Die Prognose ist häufig schlecht.


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